Семинома: этиология патогенез распознавание терапия

Этиология и патогенез, патанатомия

/ Медицинская энциклопедия / С / Семинома / Этиология и патогенез, патанатомия

Семинома (опухоли яичка) — злокачественная опухоль, которая развивается в тканях яичка.

Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой ткани могут возникать опухоли, чем и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка.

Существует классификация опухолей яичка, которая включает три раздела:

  • герминогенные опухоли;
  • опухоли гонадной стромы;
  • другие опухоли.

Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, несущие сперму в мочеиспускательный канал.

Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего регистрируется, и именно ей будет уделено далее основное внимание.

Опухоли яичка составляют 3% от всех злокачественных опухолей. Рак яичка чаще всего возникает у мужчин в возрасте 15-40 лет.

Существует три пика частоты возникновения рака яичка:

  • до 10 лет;
  • в 20-40 лет;
  • после 60 лет.

Рак яичка составляет примерно 2% всех новообразований у мужчин. Это одна из самых «молодых» опухолей.

Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей:

  • крипторхизм;
  • позднее низведение яичка (после 6 лет);
  • травмы.

Различают герминогенные опухоли (95%), исходящие из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5%).

Как уже упоминалось выше, более 90% всех новообразований яичка составляют герминогенные опухоли, которые в целях удобства для клиники следует делить на семиномные и несеминомные.

Для несеминомных опухолей важно отметить, являются ли они «чистыми», т. е. одного гистологического типа или смешанными (более чем одного гистологического типа).

В смешанной опухоли необходимо указать все ее компоненты в процентном соотношении для адекватного выбора лечения.

Большинство герминогенных опухолей яичка поражают мужчин моложе 50 лет. У детей наиболее часто встречаются опухоль желточного мешка и зрелая тератома, в основном в чистом виде. Эмбриональный рак чаще поражает молодых мужчин в возрасте 20-25 лет, пик обнаружения семиномы приходится на 30-35 лет.

Встречающаяся в этом возрасте опухоль желточного мешка всегда комбинируется с элементами других герминогенных опухолей яичка. Редко обнаруживаемая у молодых мужчин сперматоцитная семинома поражает пациентов старше 40 лет. После 50 лет падает частота возникновения герминогенных опухолей яичка, уступая место опухолям негермино-генного происхождения.

Герминогенные опухоли в основном возникают в одном яичке, билатеральное поражение характерно для сперматоцитной семиномы.

Этиология злокачественных опухолей яичка в своей основе заключает различные гормональные нарушения в сторону гиперэстрогенизации. Подтверждением этому служат факты резкого увеличения заболеваемости у лиц с крипторхизмом, гипоплазией и эктопией яичка, после травм и воспалительных процессов после орхиэктомии, а также у детей, матери которых во время беременности принимали эстрогены.

Исследователи из США и Нидерландов (2002 г.) идентифицировали ген, имеющий непосредственное отношение к возникновению злокачественных опухолей мужских репродуктивных органов.

Чрезмерная активность этого гена резко увеличивает вероятность образования семиномы, одной из разновидностей рака яичка.

Профессор цитологии университета Дьюка Хайфан Лин и его коллеги обнаружили этот ген в двенадцатой хромосоме человека еще пять лет назад, однако им потребовалось немало времени, чтобы прояснить связь между его работой и раком тестикул.

Следует различать:

  • герминогенные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия, которые составляют 95% всех злокачественных новообразований яичка;
  • негерминогенные, исходящие из стромы.

К первым относятся семиномы (42-43%), тератобластомы, эмбриональный рак и хорионэндотелиомы, а также смешанные формы.

Ко вторым следует причислить:

  • злокачественную лейдигому;
  • сертолиому;
  • эмбриональную саркому;
  • рабдомиосаркому;
  • миксофибросаркому;
  • ретикулосаркому.

Опухоли яичка относительно быстро метастазируют. Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем. Регионарными лимфатическими узлами являются как параортальные (паракавальные), так и внутритазовые и паховые. Опухоли из терминальных клеток дают метастазы в печень или кости.

Далее по теме:

Источник: http://www.medkurs.ru/encyclopedia/s/section2569/14032.html

Семинома

Семинома – злокачественная опухоль яичка. Очень редко (при задержке герминогенных клеток в нетипичной области в период внутриутробного развития) может возникать вне яичка, например, в области средостения или забрюшинного пространства. Семинома развивается из первичных зародышевых клеток.

Проявляется увеличением и уплотнением яичка, болями и неприятными ощущениями в области мошонки. При метастазировании возможны боли в животе, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и кишечная непроходимость. Диагноз выставляют с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, УЗИ, пункционной биопсии и других исследований.

Лечение – операция, радиотерапия, химиотерапия.

Семинома – самая распространенная эмбриональноклеточная опухоль яичка. Составляет около 38% от общего количества герминогенных новообразований.

В клинической практике встречаются достаточно редко, поскольку рак яичка относится к мало распространенным онкологическим заболеваниям.

Удельный вес всех злокачественных опухолей яичка (включая семиному, тератому, эмбриональноклеточный рак и негерминогенные новообразования) составляет чуть более 1% от общего количества онкологических поражений у лиц мужского пола.

Семинома обычно диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, реже выявляется у детей и пожилых мужчин. Рано метастазирует, провоцирует образование участков некроза. На начальных стадиях прогноз при семиноме достаточно благоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, урологии и андрологии.

Причины развития семиномы

Причины заболевания точно не установлены. Исследователи указывают ряд факторов, способствующих развитию семиномы. Герминогенные новообразования часто возникают на фоне предшествующего предракового процесса – внутриканальцевой герминогенной неоплазии.

В измененных участках ткани содержатся мутировавшие клетки, которые при неблагоприятном варианте развития событий могут давать начало злокачественной опухоли.

Семиномы также могут возникать повторно, через некоторое время после радикального хирургического удаления первичного новообразования.

Существенное значение имеет неблагоприятная наследственность – согласно исследованиям, у кровных родственников семинома диагностируется чаще, чем в среднем по популяции.

При этом тип наследования может быть любым, поэтому опухоли зачастую развиваются не у близких, а у дальних родственников или выявляются через несколько поколений.

Специалисты также отмечают связь семиномы с гиперэстрогенией, в том числе – обусловленной генетическими аномалиями, например, синдромом Клайнфельтера. В подобных случаях часто выявляются семиномы экстрагонадной локализации.

Данная патология нередко диагностируется при крипторхизме, однако взаимосвязи между заболеваниями пока не выяснены. Одни исследователи предполагают, что семинома и крипторхизм имеют ряд общих этиологических и патогенетических факторов. Другие считают, что между болезнями существует причинно-следственная связь.

Некоторые ученые указывают на возможное увеличение риска развития семиномы при постоянном употреблении большого количества молочных продуктов. Связь между герминогенными опухолями и курением отсутствует.

Версия об увеличении вероятности возникновения семиномы после травматических повреждений не подтверждается результатами исследований.

Согласно классификации ВОЗ, существует три вида семиномы:

  • Типичная семинома. Диагностируется в 85% случаев. Обычно развивается в возрасте 20-40 лет. У больных часто выявляется крипторхизм. Новообразование чаще представляет собой одиночный узел, иногда встречаются несколько узлов. Поверхность семиномы белая, блестящая. При микроскопии обнаруживаются округлые или полигональные клетки со светлой цитоплазмой, расположенные в соединительнотканной строме с участками лимфоидной инфильтрации. В некоторых случаях в препарате видны туберкулоподобные гранулемы.
  • Анапластическая семинома. Выявляется в 5-10% случаев. Протекает более агрессивно. При микроскопии обнаруживаются клетки разнообразной формы. Строма слабо выражена, туберкулоподобные гранулемы отсутствуют.
  • Сперматоцитная семинома. Диагностируется в 5-10% случаев. Развивается преимущественно у пожилых мужчин. Поверхность семиномы слизистая, желтоватая. На разрезе могут обнаруживаться кисты, кровоизлияния и участки некроза. При микроскопии выявляются гигантские, лимфоцитоподобные и промежуточные клетки. Лимфоидная инфильтрация в строме отсутствует.

Для оценки распространенности семиномы используют международную классификацию TNM и традиционную российскую четырехстадийную классификацию злокачественных опухолей:

  • 1 стадия – выявляется локальная опухоль. Белочная оболочка интактна, форма яичка не изменена.
  • 2 стадия – обнаруживается локальная семинома с поражением белочной оболочки и изменением формы яичка.
  • 3 стадия – выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах.
  • 4 стадия – обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах.

Симптомы семиномы

На начальных стадиях яичко уплотняется, увеличивается в размере. Возможны боли и неприятные ощущения в области поражения. Отличительной особенностью семиномы является значительное увеличение яичка при прогрессировании процесса. В литературе описаны опухоли размером до 20-30 см.

Иногда болезнь долгое время протекает бессимптомно или почти бессимптомно.

Семинома прорастает близлежащие структуры и вызывает повышение внутрияичкового давления, способствующее развитию инфарктов и кровоизлияний в яичко, после которых больные поступают в медицинское учреждение с жалобами на интенсивные острые боли в области поражения.

Каждый десятый пациент, страдающий семиномой яичка, впервые обращается к врачу в связи с симптомами, обусловленными метастатическим поражением лимфоузлов или отдаленных органов. При вовлечении забрюшинных лимфоузлов возникают боли в поясничной области.

Поражение парааортальных лимфоузлов при семиноме проявляется болями в животе, возможны отеки нижних конечностей из-за сдавления нижней полой вены. Сдавление мочеточников сопровождается нарушениями мочеиспускания.

При поражении внутрибрюшных лимфоузлов и последующем образовании конгломератов отмечаются боли в животе, у некоторых пациентов наблюдаются явления кишечной непроходимости.

При метастазировании семиномы в печень выявляется увеличение органа, быстро развивается асцит. Возможна желтуха. При метастазах в легкие появляются одышка, кашель и кровохарканье. При поражении скелета возникают боли в костях.

Прогрессирование процесса сопровождается усилением общей симптоматики. Больные семиномой становятся апатичными и эмоционально неустойчивыми, чувствуют слабость, теряют вес и аппетит. Нарушается трудоспособность, развиваются депрессивные расстройства.

Возникает анемия.

В процессе внешнего осмотра пациентов с семиномой выявляется асимметрия мошонки. При пальпации определяется плотное опухолевидное образование. В случае крипторхизма яичко в мошонке отсутствует, плотный узел прощупывается в области живота.

Пальпация семиномы обычно безболезненна. Наличие и выраженность других симптомов определяются стадией заболевания.

На поздних стадиях наблюдаются истощение, сероватый или желтоватый оттенок кожных покровов и другие характерные проявления онкологического процесса.

Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Пациентов с подозрением на семиному направляют на УЗИ органов мошонки.

Для выявления метастазов назначают рентгенографию грудной клетки, КТ брюшной полости, МРТ печени, сцинтиграфию костей скелета и другие исследования.

В процессе дифференциальной диагностики семином и других злокачественных новообразований яичка используют анализы крови на онкомаркеры.

В сложных случаях для уточнения диагноза осуществляют аспирационную биопсию яичка с последующим цитологическим исследованием материала.

При неоднозначных результатах цитологического исследования проводят диагностическое хирургическое вмешательство, материал срочно отправляют на гистологическое исследование.

При обнаружении конгломератов в забрюшинном пространстве назначают аортографию и каваграфию для оценки вовлеченности магистральных сосудов и составления плана операции (при ее возможности и необходимости).

Лечение семиномы

Операцией выбора при семиноме является орхифуникулэктомия  (удаление яичка вместе с семенным канатиком).

В послеоперационном периоде применяют химиотерапию и лучевую терапию, предусматривающую облучение областей потенциального лимфогенного метастазирования (для борьбы с возможными микрометастазами).

При наличии метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах назначают комбинированную терапию, включающую в себя радиотерапию и химиотерапию.

При семиноме с крупными одиночными метастазами предпочтение отдают лучевой терапии, при множественных метастазах – химиотерапии. При сдавлении мочеточников применяют ударные дозы химиопрепаратов. Забрюшинная лимфаденэктомия требуется редко, поскольку метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов обычно хорошо поддается консервативной терапии.

Прогноз и профилактика при семиноме

Пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 93,7%, при II стадии – 90%, при III стадии – 57,9%. До 10 лет с момента окончания лечения доживают более 80% пациентов с семиномами I-II стадии.

Рецидивы в течение первых пяти лет после радикального хирургического вмешательства возникают у 15-20% больных семиномой. Вероятность развития рецидива зависит от размера опухоли и наличия или отсутствия поражения оболочек яичка. 70% рецидивов диагностируются в первые 2 года после операции.

Рецидивные новообразования чаще всего обнаруживаются в поддиафрагмальных лимфоузлах.

В течение первого года после окончания лечения семиномы клиническое обследование, рентгенографию грудной клетки и анализы крови на онкомаркеры проводят раз в 2 месяца, в течение второго – раз в 3 месяца, в течение третьего – раз в 4 месяца.

В последующем частота обследования зависит от стадии онкологического заболевания. Частоту УЗИ брюшной полости и КТ брюшной полости и органов малого таза также планируют с учетом стадии семиномы.

При возникновении подозрительных симптомов план обследования определяют индивидуально.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/oncologic/seminoma

Семинома: етіологія, патогенез, розпізнавання, терапія

Основна форма раку яєчка – від причин до лікування

Семинома яєчка являє собою новоутворення, яке бере початок з сперматогенних тканин тестикула і має у своїй структурі атиповий епітелій герминогенного характеру.

Понад 99 % випадків пухлина носить злоякісний характер (відноситься до ракових пухлин) і є показанням до видалення яєчка.

Серед злоякісних пухлин, що утворюються на тестикулах, семинома є найпоширенішою (40 % щодо інших онкологічних патологій).

Етіологія

  1. Даний вид пухлини розвивається, як правило, у сексуально активних чоловіків у віковому проміжку від 20 до 40 років; можлива поява цього новоутворення у дітей.
  2. Спадкова схильність збільшує ризик раку яєчка приблизно на 35 %.
  3. У осіб з крипторхизмом семинома розвивається частіше, чим у чоловіків, які не мають цієї патології.

  4. Травми яєчка привертають до виникнення семіноми.
  5. Деякими дослідниками в якості фактора ризику називається надмірне вживання молока і молочних продуктів харчування.

В цілому етіологія семіноми яєчка є не повністю з’ясованою, і вищенаведені причини є факторами ризику, а не обов’язковими передумовами до виникнення раку яєчка.

Патогенез і перебіг

Розвиток захворювання зумовлене розростанням атипових тканин, що беруть свій початок з епітелію яєчка. Семинома розростається безсимптомно і повільно. На початкових стадіях хворі, як правило, не звертаються до лікаря (уролог, онколог). Перші симптоми відзначаються у формі відчуття важкості і напруженості в мошонці і паховій області.

Надалі відбувається метастазування із збільшенням локальних лімфатичних вузлів. Понад 50 % пацієнтів відзначають в цей період виражений больовий синдром, посилюється при механічному впливі на уражену область і низ живота.

Больовий синдром виникає при переході семіноми на більш пізню стадію з ураженням патогенними клітинами сім’яного канатика. Середній розмір новоутворення становить 3-5 див. В окремих випадках відзначається семинома до 10 див.

За темою:  Цистит при вагітності – часте явище

Прояви

  1. Тяжкість і відчуття напруженості в районі ураженого тестикула, який збільшується в розмірах, що на перших порах діагностується при пальпації, а в подальшому і візуально.
  2. Новоутворення провокує тяжкість і больові відчуття в паховій області.

  3. У 40 % випадків у пацієнтів відзначається зниження лібідо і нестабільність ерекції.
  4. При розростанні новоутворення та перехід за межі яєчка у пацієнта відзначається періодичне підвищення температури. На пізніх стадіях розвивається інтоксикація організму.

    Дані симптоми можуть не проявлятися при видаленні пухлини на першій стадії захворювання.

  5. Збільшення локальних лімфатичних вузлів на тлі метастазування і розростання пухлини.

  6. У рідкісних випадках семинома провокує збільшення молочних залоз (приблизно 2-5%).

Діагностика

Діагностується захворювання в більшості випадків при первинному огляді: лікар аналізує візуальні симптоми і проводить пальпацію. При наявності ущільнень у яєчку пацієнта відправляють на пункційну біопсію з метою визначення в розростаннях епітелію патогенних клітин онкологічного характеру.

Диференціальна діагностика спрямована на розрізнення захворювання серед інших форм доброякісних або злоякісних новоутворень. Для цього проводять аналіз крові на визначення підвищеного вмісту лактатдегідрогенази та лужної фосфатази.

Наступним кроком діагностування новоутворення є визначення локації метастазування — заочеревинні або наддіафрагмальние лімфовузли. Для цього проводять лимфодиагностику, використовуючи УЗД і комп’ютерну томографію.

Терапія

У 90 % випадків при семиноме фахівці прогнозують позитивний результат лікування при відсутності метастазування в легені. Надалі виживаність пацієнтів у п’ятирічний період становить приблизно 87 %.

Оперативне втручання показане у всіх випадках діагностування семіноми. В першу чергу операція спрямована на максимальне збереження органів. Загальна схема лікування виглядає наступним чином:

  • повне хірургічне видалення новоутворення разом з ураженим тестикулом;
  • видалення лімфовузлів, локалізованих в заочеревинному відділі, з метою запобігання подальшого метастазування;
  • променева терапія (вплив на пахові лімфовузли) або хіміотерапія (препаратами вибору є засоби, в яких основна діюча речовина — цисплатин).
  • У половині випадків чоловіча репродуктивна функція відновлюється через 2-6 місяців після закінчення курсу променевої або хімічної терапії. Хіміотерапія проводиться курсами протягом двох років: один раз у чотири місяці.

    Призначення адекватного лікування залежить від стадії хвороби:

    За темою:  Сечокам'яна хвороба: причини, симптоми і лікування

  • Перша стадія захворювання. Семинома не передбачає проведення двохетапного оперативного втручання, так як метастазування ще не почалося. Однак після операції показано одноразова променеве вплив і надалі курс хіміотерапії, тривалість якого підбирається індивідуально.

    Для хіміотерапії препаратами вибору виступають лікарські засоби на основі платини.

  • Друга стадія захворювання (при метастазах менше 5 см). Передбачається двохетапне оперативне втручання, описане в загальній терапевтичній схемі вище.

    Після видалення яєчка і уражених лімфовузлів у заочеревинному просторі, проводять одноразову променеву терапію з метою запобігання рецидивів, пов’язаних з подальшим метастазуванням. Додатково використовують химиолечение індивідуальним курсом. Друга стадія захворювання (при метастазах більше 5 см).

    Променева терапія в даному випадку є менш ефективною, що не є приводом до відмови від її застосування. Однак, в подальшому семинома лікується лікарськими препаратами на основі цисплатину протягом мінімум одного року.

  • Третя стадія захворювання.

    Важливою відмінністю від інших схем терапії третя стадія даної форми раку яєчка передбачає інтенсивний курс хіміотерапії в післяопераційний період — щонайменше кожні три тижні. Надалі семинома лікується за загальною схемою.

  • Незалежно від курсу лікування і прогнозів пацієнт повинен періодично спостерігатися у лікуючого спеціаліста перші три роки після операції.

    ActionTeaser.ru — тизерная реклама

    Источник: http://diagnoz03.in.ua/urologiya/seminoma-etiologiya-patogenez-rozpiznavannya-terapiya.html

    Семинома

    Классификация

    Герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли.

    Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, несущие сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего регистрируется.
    Опухоли яичка составляют 3% от всех злокачественных опухолей. Рак яичка чаще всего возникает у мужчин в возрасте 15-40 лет. Существует три пика частоты возникновения рака яичка: до 10 лет, в 20-40 лет и после 60 лет. Рак яичка составляет примерно 2% всех новообразований у мужчин. Это одна из самых «молодых» опухолей.

    Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей: крипторхизм, позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы.

    Большинство герминогенных опухолей яичка поражают мужчин моложе 50 лет. У детей наиболее часто встречаются опухоль желточного мешка и зрелая тератома, в основном в чистом виде. Эмбриональный рак чаще поражает молодых мужчин в возрасте 20-25 лет, пик обнаружения семиномы приходится на 30-35 лет.

    Встречающаяся в этом возрасте опухоль желточного мешка всегда комбинируется с элементами других герминогенных опухолей яичка. Редко обнаруживаемая у молодых мужчин сперматоцитная семинома поражает пациентов старше 40 лет.

    После 50 лет падает частота возникновения герминогенных опухолей яичка, уступая место опухолям негермино-генного происхождения.

    Герминогенные опухоли в основном возникают в одном яичке, билатеральное поражение характерно для сперматоцитной семиномы.

    Этиология злокачественных опухолей яичка в своей основе заключает различные гормональные нарушения в сторону гиперэстрогенизации.
    Следует различать герминогенные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия, которые составляют 95% всех злокачественных новообразований яичка, и негерминогенные, исходящие из стромы.

    К первым относятся
    семиномы (42-43%), тератобластомы, эмбриональный рак и хорионэндотелиомы, а также смешанные формы.

    Ко вторым следует причислить злокачественную лейдигому, сертолиому, эмбриональную саркому, рабдомиосаркому, миксофибросаркому, ретикулосаркому.

    Опухоли яичка относительно быстро метастазируют. Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем. Регионарными лимфатическими узлами являются как параортальные (паракавальные), так и внутритазовые и паховые.

    Опухоли из терминальных клеток дают метастазы в печень или кости.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На первых порах, кроме увеличения или уплотнения яичка, опухоль, как правило, ничем себя не проявляет. С увеличением опухоли появляются боли, чувство тяжести в яичке или в низу живота. При крипторхизме иногда единственным симптомом может быть появление опухоли в области живота.

    Иногда преобладают общие симптомы, характеризующиеся гормональными расстройствами (гинекомастия, потенции, преждевременное половое созревание у детей и т. д.).

    Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительная боль в пояснице) и легкие, что приводит к появлению кашля и кровохарканья.

    Нередко наблюдается гинекомастия.

    При биохимическом исследовании крови при несеминомных опухолях обнаруживают альфафетопротеин.

    При хорионэпителиоме яичка в моче повышается содержание хорионического гонадотропина.

    Внутривенная урография, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерная томография и ангиография позволяют установить наличие метастазов в забрюшинном пространстве.

    ДИАГНОСТИКА

    Диагностика опухолей яичка не представляет больших трудностей и основана на пальпации и пункционной биопсии. Уточняющая диагностика направлена на выявление метастазов и включает в себя прямую лимфографию и лимфосканирование, экскреторную урографию, венокаваграфию, УЗИ и компьютерную томографию, а также томографию средостения.

    Типичная семинома
    В сыворотке крови повышаются уровни плацентарной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы.

    Повышение уровня альфа-фетопротеина исключает «чистоту» семиномы. Очень важным в прогностическом отношении является повышение сывороточной нейрон-специфической энолазы, что бывает всегда при метастазировании семиномы.
    Анапластический вариант семиномы составляет 5-15% всех семином.

    Внешне опухоль ничем не отличается от типичной семиномы, наличие  более агрессивного течения.

    Дифференциальную диагностику семиномы следует проводить с лимфомой, эмбриональным раком, опухолью желточного мешка, хориокарциномой, гранулематозным орхитом, опухолью из клеток Сертоли и сперматоцитной семиномой.

    Семинома хорошо поддается химиотерапии и чувствительна к лучевой терапии. Наиболее значимым прогностическим фактором является клиническая стадия заболевания. Пятилетняя выживаемость больных семиномой яичка составляет при I стадии болезни 99%, при II — 89%, при III — 70-85%. Размер опухоли коррелирует с возможностью рецидивирования.

    Сперматоцитная семинома Сперматоцитная семинома является редкой опухолью, она составляет 3-7% всех семином и развивается из более зрелых клеток, участвующих в сперматогенезе, и поэтому является наиболее дифференцированной опухолью среди герминогенных новообразований.

    Развивается сперматоцитная семинома у мужчин старше 50 лет, протекает бессимптомно и сопровождается только увеличением размеров яичка. В 10% случаев опухоль бывает билатеральной в отличие от типичной семиномы яичка.

    Классификация TNM Т — первичная опухоль. Классифицируется только после орхиэктомии. До операции применяется символ Тх.

    Послеоперационная классификация (постгистологическая) учитывает степень инвазии (РТ): pTis — внутритубулярная карцинома (преинвазивный рак); рТ1 — опухоль ограничена телом яичка, включая сеть; рТ2 — опухоль распространяется на белочную оболочку или придаток; рТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик; рТ4 — опухоль распространяется на мошонку; рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N — регионарные лимфатические узлы: N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; N1 — метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении; N2 — метастазы в одном или нескольких лимфоузлах размером до 5 см в наибольшем измерении; N3 — метастазы в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении; М — отдаленные метастазы: МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — наличие отдаленных метастазов; Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Лечение опухолей яичка должно быть основано на детальном клиническом обследовании и тщательном гистологическом изучении срезов удаленного препарата. Учитывая различные гистологические варианты опухолей яичка, адекватная терапия вырабатывается строго индивидуально.

    Первый этап лечения всех операбельных опухолей – хирургический.

    При злокачественных опухолях яичка (семинома, рак) производят расширенную операцию — орхэктомию с удалением забрюшинных лимфатических узлов. Операцию производят в два этапа: I этап — удаление яичка, II этап — удаление забрюшинных лимфатических узлов.

    Дальнейшее успешное лечение зависит от гистологического варианта опухоли. Лечение семином зависит от стадии процесса.

    I стадия — наличие опухоли только в яичке. На этой стадии болезни важнейшее значение имеет не только отсутствие клинических данных о наличии метастазов, но и нормализация уровня ХГ после выполнения ОФЭ. Стандартной тактикой на этой стадии заболевания считается проведение профилактической лучевой терапии на паховые лимфоузлы со стороны поражения и забрюшинные лимфоузлы в суммарной дозе 30г.

    II стадия — наличие метастазов в забрюшинных лимфоузлах. В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов.

    При наличии метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнее проведение лучевой терапии на пахово-подвздошные лимфоузлы со стороны опухоли яичка и забрюшинное пространство до суммарной очаговой дозы 36-40 г.

    После проведения такого лечения частота рецидивов составляет около 5%, а 5-летняя выживаемость — 90-97%. При метастазах более 5 см (стадия ПС) эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15-25%.

    Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, более детальное описание которой приводится ниже.

    III стадия — наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и/или в висцеральных органах. При таком распространении болезни, как и при наличии массивных метастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия ПС), целесообразно проведение индукционной химиотерапии.

    Прогноз при семиномах I-II ст. после радикального лечения благоприятный (90-94% 5-летней выживаемости), несеминомные опухоли в прогностическом отношении значительно хуже (20-40% 5-летней выживаемости).

    Источник: http://dixion-healthcare.com/ru/seminoma

    Этиология и патогенез

    Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз.

    По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

    В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз.

    Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами.

    Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно.

    Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

    Классификация

    В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

    Согласно гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

    Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа.

    Гистологическая классификация герминативных опухолей яичка

    Опухоли одного гистологического типа Опухоли более чем одного гистологического типа
    Семинома. Эмбриональная карцинома. Тератома. Хориокарцинома. Опухоль желточного мешка. Эмбриональная карцинома и тератома (с или без семиномы). Эмбриональная карцинома и опухоль желточного мешка (с или без семиномы). Эмбриональная карцинома и семинома. Опухоль желточного мешка и тератома (с семиномой или без нее). Хориокарцинома и любые другие элементы.

    Наиболее частым гистологическим типом опухолей яичка является семинома, она составляет 25-60% всех новообразований яичка. Ко времени диагностики около 10% больных с семиномой уже имеют метастазы.

    Несеминомные опухоли яичка часто входят в состав смешанных опухолей. Эмбриональная карцинома – наиболее частая несеминомная опухоль. Она развивается у более молодых мужчин, чем семинома. К моменту диагностики у 1/3 больных есть метастазы.

    Реже встречаются опухоли желточного мешка, главным образом, у мальчиков двух лет. Она является частой опухолью яичка в раннем детском возрасте. Хориокарцинома в чистом виде крайне редка и обнаруживается в возрасте 18-35 лет. Тератома образуется чаще в возрасте до 30 лет.

    У детей и юношей тератомы обычно имеют более доброкачественное течение.

    Герминативные опухоли яичек склонны к метастазированию. Риск раннего метастазирования наименьший при тератоме и наивысший при хориокарциноме.

    К негерминативным опухолям яичка относятся главным образом новообразования, развивающиеся из стромы полового тяжа. Среди них выделяют хорошо дифференцируемые, смешанные и недифференцируемые опухоли. К первым относят опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и гранулезоклеточные опухоли.

    Основной классификацией является система TNM. Критерий S характеризует уровень сывороточных маркеров опухоли яичка.

    Первичная опухоль (Т). Распространение первичной опухоли устанавливается после радикальной орхиэктомии:
    рТх – первичная опухоль не оценивалась (если радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется обозначение Тх);
    рТ0 – нет доказательств наличия первичной опухоли;

    pTis – carcinoma in situ;

    рТ1 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка без признаков лимфатической / васкулярной инвазии;
    рТ2 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка с признаками лимфатической – васкулярной инвазии, или опухоль прорастает белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки яичка;

    рТ3 – опухоль прорастает в семенной канатик с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии;

    рТ4 – опухоль распространяется на мошонку с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии;

    Метастазы в региональные лимфатические узлы (N):

    Nx – региональные лимфатические узлы не оценивались;

    No – нет метастазов в региональных лимфатических узлах;

    N1 – метастазы в единичных лимфоузлах, 2 см и менее в наибольшем размере;

    N2 — – метастазы в единичных лимфоузлах, более2 см, но менее 5 см в наибольшем размере; или во множестве лимфоузлов, но не более 5 см в наибольшем размере;

    N3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем размере.

    Отдаленные метастазы (М):

    Мх – наличие отдаленных метастазов не оценивалась;

    М0 – нет отдаленных метастазов;

    М1 – наличие отдаленных метастазов;

    М1а – метастазы в легких или в отдаленных лимфоузлах;

    М1b – другие (кроме легких и лимфатических узлах) отдаленные метастазы.

    Сывороточные маркеры опухоли яичка (S):

    Sx – исследование сывороточных маркеров не проводилось;

    S0 – уровень сывороточных маркеров в норме;

    S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 10000 нг/мл; N* — значение верхней границы нормы для ЛДГ.

    Хирургические стадии, определяемые во время операции и по результатам гистологического исследования удаленных тканей.

    Стадия I Опухоль ограничена яичком. Возможно наличие метастазов опухоли в паховых лимфатических узлах. Прорастание опухоли белочной оболочки яичка и/или семенного канатика, что повышает риск метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II.

    Стадия II Метастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов.

    Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже.

    Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов.

    Стадия III Характеризуется наличием отдаленных метастазов. Также подразделяется в зависимости от величины метастазов на стадии с минимальными и объемными поражениями (соответственно МП и ОП).

    При МП метастазы локализованы в лимфатических узлах и легких и не превышают 2 см в диаметре. ОП проявляется наличием метастазов более 2 см в диаметре, а также распространением опухоли на другие органы и ткани (печень, мозг и другие).

    Хирургическая стадия III соответствует клинической стадии III с отдаленными метастазами.

    Симптоматика

    Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и чувство тяжести в мошонке. У 70-90% больных именно эти симптомы являются первыми.

    Боль не является характерным клиническим проявлением рака яичка, однако может быть приблизительно в 1/3 случаев.

    Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Ее появление объясняется тем, что повышение уровня ЧТХ при некоторых герминативных формах рака может стимулировать выработку эстрадиола клетками Лейдига.

    У 15% больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением.

    Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены.

    При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

    Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости.

    При первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли будут своеобразные клинические проявления.

    При забрюшинной опухоли могут быть боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела.

    Диагностика

    При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка.

    Важное значение придается выявлению сывороточных опухолевых маркеров – человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), альфа-фетопротеина (АПФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При определении ЧХГ могут быть ложноположительные результаты, поскольку имеется перекрестная реакция между ЧХГ и лютеинизирующим гормоном.

    В этой связи рекомендуют измерять бета-субъеденицу ЧХГ, для которой эта перекрестная реакция незначительна. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% — эмбриональной карциномой, 25% — опухолями желточного мешка и только у 10% — с семиномой.

    Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

    УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например, эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90%.

    Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству – радикальной паховой орхэктомии. Обычная трансскротальная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеминации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы.

    Регионарными лимфоузлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области – то и паховые.

    Иногда удается пропальпировать увеличенные пораженные надключичные и шейные лимфатические узлы.

    Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является компьютерная томография. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с раком яичка.

    Однако необходимо учитывать, что у 25-30% больных с опухолью яичка и отсутствием данных КТ за поражение лимфатических узлов, при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы.

    Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

    Легкие являются самой частой локализацией отдаленных метастазов. Для их выявления необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако в случаях небольших размеров метастазов могут быть ложноотрицательные результаты. В этих случаях показано выполнение КТ легких, позволяющей обнаружить метастазы до 3 мм в диаметре.

    Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени, при подозрении на наличие метастазов в мозге – ЯМР.

    Лечение

    Тактика лечения герминативных опухолей яичка зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, наличия и поражения контрлатерального яичка.

    Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей различны. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы. Если при семиноме обнаруживается повышение уровня сывороточного АПФ, то стратегия лечения аналогична таковой при несеминоме.

    В связи с использованием прогностической классификации тактика лечения опухолей яичка в последние годы претерпела некоторые изменения. У больных с хорошим прогнозом возможно снижение доз химиопрепаратов с целью уменьшения токсичности, а у больных с плохим диагнозом, наоборот, необходимо увеличивать интенсивность химиотерапии для повышения эффективности лечения.

    Тактика лечения герминативных опухолей яичка

    Клиническая стадия Семинома Несеминома
    Carcinoma in situ Локальная радиотерапия яичка (20 Гр)
    I стадия 1. Радикальная орхиэктомия, затем адъювантная радиотерапия забрюшинных лимфоузлов. 2. Радикальная орхиэктомия, затем наблюдение с химио- или радиотерапией при выявлении рецидивов. 3. Радикальная орхиэктомия, затем адъювантная химиотерапия карбоплатином. 1. Радикальная орхиэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией. 2. Радикальная орхиэктомия, затем наблюдение с химио- или радиотерапией при выявлении рецидивов. 3. Радикальная орхиэктомия, затем адъювантная химиотерапия
    II стадия Семиномы с МП. Радикальная орхиэктомия, затем радиотерапия. Семиномы с ОП. 1. Радикальная орхиэктомия, затем радиотерапия. 2. . Радикальная орхиэктомия, затем комбинированная химиотерапия 1. Радикальная орхиэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией с последующим контролем. 2. Радикальная орхиэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией, затем адъювантная комбинированная химиотерапия. 3. Радикальная орхиэктомия, затем химиотерапия с последующей резекцией остаточных образований (если имеются).
    III стадия Радикальная паховая орхиэктомия, затем комбинированная химиотерапия 1. Комбинированная химиотерапия, при необходимости резекция остаточных опухолевых образований. 2. Интенсивные режимы химиотерапии аутотрансплантацией костного мозга.

    Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 867; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

    :

    Источник: http://poznayka.org/s10493t1.html

    Поделиться:
    Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть